Aanmelden - Adamas Centrum

9109-Goulmy-AdamasCentrum.jpeg

Aanmeldingsformulier gast

Wat goed dat je je hier online meldt. Als je onderstaande vragen beantwoordt, nemen wij binnen enkele werkdagen (meestal meteen) contact met je op. Je bent van harte welkom, of je nu zelf geraakt bent door kanker, als naaste of als nabestaande, we zijn er voor je.

Lukt het niet?

We kunnen het ook samen doen. Kom gerust langs dan kun je meteen de sfeer proeven. Of neem telefonisch contact met ons op via: 0252 - 680233. Wat voor jou het beste voelt.

Voornaam*

Ongeldige invoer

Achternaam*

Ongeldige invoer

Straatnaam*

Ongeldige invoer

Huisnummer*

Vul s.v.p. je huisnummer in

Postcode*

Ongeldige invoer

Plaats*

Ongeldige invoer

Geslacht*

Man

Vrouw

Anders

Ongeldige invoer

Geboortedatum*

Vul s.v.p. je geboortedatum in.

E-mail*

Ongeldige invoer

Telefoon*

Vul s.v.p. je telefoonnummer in

Door wie of wat ben je op Adamas gewezen?

Ongeldige invoer

Namelijk

Ongeldige invoer

Wie is je huisarts?

Ongeldige invoer

Hoe ben je met kanker geconfronteerd?*

Kies s.v.p. een antwoord

Welk soort kanker heb je?*

Vul dit veld s.v.p. in

Welk soort kanker heb je gehad?*

Vul dit veld s.v.p. in

Namelijk

Ongeldige invoer

Heb je kinderen?

Nee

Invalid Input

Zo ja? Wat is hun naam en leeftijd?

Invalid Input

Wat verwacht je van ons, waar heb je behoefte aan?

Ongeldige invoer

Wat vind je verder nog belangrijk dat wij van je weten?

Ongeldige invoer

Nieuwsbrief

Ik meld mij aan voor de digitale nieuwsbrief van Adamas.

Ongeldige invoer

AVG*

Ik verklaar in te stemmen met de privacyverklaring.

U dient akkoord te gaan met onze privacyverklaring.

Plaats*

Ongeldige invoer

Datum*

Ongeldige invoer

Ervaring met Adamas centrum

"Adamas is een sterke schakel in de zorgketen"

Jos Mulders - Huisarts, Hillegom

“Het gedachtegoed van Positieve Gezondheid gaat uit van de mens in al zijn facetten: “Zie ik anderen, zien anderen mijn persoon. Doe ik er toe? Hoe functioneer ik binnen mijn omgeving?” Voor deze vorm van zingeving is in de reguliere zorg helaas geen ruimte en tijd. Dit wordt hier in de dagelijkse praktijk toegepast.”